Dış gebelik, döllenmiş yumurtanın rahim içine yerleşmesi gerekirken rahim dışında farklı bir bölgeye yerleşmesi durumudur. En sık fallop tüplerinde görülür. Erken dönemde fark edilmediğinde tüpün yırtılmasına, iç kanamaya ve ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.
Dış gebelik belirtileri bazen normal gebelik, düşük, apandisit veya idrar yolu problemleriyle karışabilir. Bu nedenle gebelik testi pozitif olan ve kasık ağrısı ya da vajinal kanama yaşayan kadınların mutlaka değerlendirilmesi önemlidir. Bilimsel çalışmalara göre dış gebelik tanısında temel yaklaşım, transvajinal ultrason ile kandaki beta hCG değerlerinin birlikte takip edilmesidir.
Normal bir gebelikte döllenmiş yumurta rahim içine ulaşır ve rahim duvarına yerleşir. Dış gebelikte ise gebelik kesesi rahim dışında gelişmeye başlar.
Dış gebeliklerin yaklaşık %95'i fallop tüplerinde oluşur. Daha nadir olarak gebelik;
Rahim dışında gelişen gebelik normal şekilde devam edemez. Gebelik dokusu büyüdükçe bulunduğu bölgeyi zorlayabilir ve kanamaya neden olabilir.
Dış gebelik başlangıçta hiçbir belirti vermeyebilir. Bazı kadınlarda yalnızca adet gecikmesi ve pozitif gebelik testi bulunur.
En sık görülen belirtiler şunlardır:
Şiddetli karın ağrısı, bayılma, soğuk terleme, tansiyon düşmesi veya omuza vuran ağrı, iç kanama belirtisi olabilir. Bu durumda vakit kaybetmeden acil sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.
Dış gebelik belirtileri; düşük, apandisit, böbrek taşı ve erken gebelik kanamasıyla karışabilir. Bu nedenle yalnızca belirtilere bakılarak kesin tanı konulamaz.
Dış gebeliğin her zaman tek bir nedeni bulunamaz. Hatta dış gebelik tanısı alan kadınların yaklaşık yarısında bilinen bir risk faktörü saptanmaz.
Riski artırabilen durumlar arasında şunlar yer alır:
Daha önce bir kez dış gebelik geçiren kadınlarda tekrar dış gebelik riski yaklaşık %10'a çıkabilir. İki veya daha fazla dış gebelik öyküsü bulunan kadınlarda ise bu risk daha da artabilir.
Tüp bebek tedavisinde embriyo rahim içine yerleştirilse de dış gebelik gelişebilir. İncelenen bilimsel çalışmalarda, embriyo transferi sonrası dış gebelik oranının yaklaşık %2,1 ile %8,6 arasında olduğu bildirilmektedir.
Tüp bebek gebeliklerinde nadiren aynı anda hem rahim içinde hem de rahim dışında gebelik bulunabilir. Bu duruma heterotopik gebelik adı verilir.
Bu nedenle tüp bebek tedavisinden sonra rahim içinde gebelik kesesi görülmüş olsa bile, şiddetli kasık ağrısı veya iç kanama şüphesi varsa yumurtalıklar ve fallop tüpleri de mutlaka değerlendirilmelidir.
Dış gebelik tanısı genellikle tek bir testle konulmaz. Doktor;
birlikte değerlendirir.
Erken gebelik döneminde transvajinal ultrason, karından yapılan ultrasona göre daha ayrıntılı görüntü sağlar.
Ultrasonda rahim içinde gebelik kesesinin görülmemesi tek başına dış gebelik anlamına gelmez. Gebelik çok erken dönemde olabilir. Ancak rahim dışında gebelik kesesi, embriyo veya yolk kesesinin görülmesi dış gebeliği güçlü şekilde destekler.
Tüplerde gelişen dış gebelikte yumurtalıktan ayrı bir kitle veya halka görünümü saptanabilir. Sezaryen skar gebeliğinde ise gebelik kesesi, rahmin alt ön duvarındaki eski sezaryen izine yerleşmiş olabilir.
Beta hCG, gebelik sırasında yükselen bir hormondur. Tek bir beta hCG sonucu çoğu zaman gebeliğin yerini göstermez. Bu nedenle belirli aralıklarla tekrar ölçüm yapılması gerekebilir.
Bilimsel çalışmalara göre başlangıç beta hCG değeri 1.500 mIU/mL'nin altında olan canlı rahim içi gebeliklerin büyük bölümünde, 48 saat içinde beta hCG değerinde en az yaklaşık %49 artış görülmektedir.
Beta hCG'nin 48 saatte %35'ten daha az yükselmesi, dış gebelik veya sağlıksız gebelik olasılığını artırabilir. Bununla birlikte hiçbir artış oranı tek başına kesin tanı koydurmaz.
Gebelik testi pozitif olduğu hâlde ultrasonda ne rahim içinde ne de rahim dışında gebelik görülememesine "yeri bilinmeyen gebelik" denir.
Bu durumda genellikle;
Amaç, çok erken normal bir gebeliği dış gebelikten veya düşükten ayırmaktır.
Tanı kesinleşmeden ilaç tedavisine başlanması, devam etme ihtimali bulunan rahim içi bir gebeliğe zarar verebilir. Bu nedenle klinik olarak stabil hastalarda dikkatli takip büyük önem taşır.
Dış gebelik tedavisi hastanın klinik durumuna göre belirlenir. Başlıca üç tedavi seçeneği vardır:
Tedavi seçimi yapılırken hastanın tansiyonu ve genel durumu, ağrının şiddeti, iç kanama olup olmadığı, beta hCG düzeyi, dış gebeliğin büyüklüğü ve hastanın düzenli kontrollere gelebilme durumu dikkate alınır.
Bazı dış gebelikler kendiliğinden gerileyebilir. Ancak bu seçenek yalnızca dikkatle seçilmiş hastalarda uygulanabilir.
Bekleme tedavisi için genellikle;
gerekir.
Bilimsel çalışmalarda, beta hCG değeri 200 mIU/mL'nin altında olan dış gebeliklerin yaklaşık %88'inin kendiliğinden gerileyebildiği bildirilmektedir. Ancak beta hCG değeri yükseldikçe kendiliğinden düzelme ihtimali azalır.
Bekleme sürecinde tüpün yırtılması ve iç kanama riski tamamen ortadan kalkmadığı için hastaların yakın takip edilmesi gerekir.
Metotreksat ile Dış Gebelik Tedavisi
Metotreksat, hızla çoğalan gebelik hücrelerinin gelişimini durduran bir ilaçtır. Uygun hastalarda ameliyata gerek kalmadan dış gebeliğin sonlanmasını sağlayabilir.
İlaç tedavisi genellikle;
tercih edilebilir.
Bilimsel çalışmalarda metotreksat tedavisinin ameliyatsız başarı oranı yaklaşık %70–95 arasında bildirilmiştir. Başlangıç beta hCG düzeyi yükseldikçe tedavinin başarı olasılığı genellikle azalır.
Metotreksat her hastaya uygulanamaz. Emzirme, ciddi karaciğer veya böbrek hastalığı, bazı kan hastalıkları, eş zamanlı rahim içi gebelik ve hastanın düzenli takibe gelememesi gibi durumlarda uygun bir tedavi seçeneği olmayabilir.
Tek doz metotreksat tedavisinde genellikle ilacın uygulandığı gün ile 4. ve 7. günlerde beta hCG kontrol edilir. Dördüncü ve yedinci gün arasındaki beta hCG değerinde yaklaşık %15 veya daha fazla düşüş olması, tedavinin etkili olduğunu destekler.
Düşüş yeterli değilse;
Beta hCG değeri çoğunlukla 2–4 hafta içinde gebelik dışı seviyelere iner. Bazı hastalarda bu süre 8 haftaya kadar uzayabilir.
Tedavi sürecinde şiddetli karın ağrısı, bayılma, belirgin halsizlik veya iç kanama düşündüren belirtiler gelişirse vakit kaybetmeden acil değerlendirme yapılmalıdır.
Aşağıdaki durumlarda ameliyat gerekebilir:
Ameliyat çoğunlukla laparoskopi (kapalı ameliyat) yöntemiyle gerçekleştirilir.
Salpenjektomi, dış gebeliğin bulunduğu fallop tüpünün tamamının veya bir bölümünün alınması işlemidir.
Tüp ciddi şekilde hasarlanmışsa, yırtılmışsa veya aktif kanama mevcutsa bu yöntem tercih edilebilir.
Salpingostomi, fallop tüpü korunarak yalnızca dış gebelik dokusunun çıkarıldığı cerrahi yöntemdir.
Özellikle diğer tüpü hasarlı olan ve gelecekte çocuk sahibi olmayı planlayan bazı hastalarda tercih edilebilir.
Salpingostomi sonrasında tüp içerisinde gebelik dokusu kalma riski bulunduğundan beta hCG takibinin sürdürülmesi gerekir. Bilimsel çalışmalarda kalıcı gebelik dokusu riskinin yaklaşık %20 olabileceği bildirilmektedir.
Çoğu kadın dış gebelikten sonra doğal yollarla veya tüp bebek tedavisiyle tekrar hamile kalabilir.
Gelecekteki gebelik şansı;
bağlıdır.
Bilimsel çalışmalarda, diğer tüpü normal olan kadınlarda salpingostomi ve salpenjektomi sonrasında elde edilen gebelik sonuçlarının büyük ölçüde benzer olduğu bildirilmektedir.
Evet. Bir kez dış gebelik geçiren kadınlarda tekrar dış gebelik gelişme riski artar.
Bu nedenle sonraki gebeliklerde;
önerilebilir. Daha önce dış gebelik geçirmiş bir kadın, yeni gebeliğinde kasık ağrısı veya vajinal kanama yaşarsa gecikmeden kadın hastalıkları ve doğum uzmanına başvurmalıdır.
Gebelik testi pozitif olan bir kadında aşağıdaki belirtilerden biri veya birkaçı varsa acil değerlendirme gerekir:
Bu belirtiler tüp yırtılması ve karın içine kanama ile ilişkili olabilir. Erken müdahale hayati önem taşır.
Evet. Dış gebelikte de beta hCG üretildiği için hem idrar hem de kan gebelik testleri pozitif olabilir.
Her zaman görülmeyebilir. Gebelik çok erken dönemdeyse ultrasonda rahim içinde veya dışında gebelik kesesi izlenmeyebilir. Bu durumda seri beta hCG ölçümleri ve transvajinal ultrason takibi yapılır.
Hayır. Dış gebelikte de beta hCG değeri yükselebilir. Önemli olan yalnızca yükselmesi değil, artış hızının beklenen düzeyde olup olmadığı ve ultrason bulgularıyla birlikte değerlendirilmesidir.
Beta hCG değeri düşük olan ve giderek azalan bazı dış gebelikler kendiliğinden gerileyebilir. Ancak bu süreç mutlaka doktor kontrolünde takip edilmelidir.
Tüpte gelişen dış gebelik, klasik rahim içi kürtaj ile tedavi edilemez. Ancak gebeliğin yerinin belirlenemediği bazı durumlarda, rahim içinden örnek alınarak düşük ile dış gebelik ayrımına yardımcı olunabilir.
Rahim dışında yerleşmiş bir gebelik normal şekilde gelişemez. Ayrıca gebelik büyüdükçe annenin hayatını tehdit edebilecek iç kanamaya neden olabilir.
Evet. Uygun hastalarda metotreksat tedavisi veya yakın takip ile ameliyatsız tedavi mümkün olabilir. Ancak her hasta bu yöntemler için uygun değildir. Tedavi seçimi hastanın klinik durumuna göre belirlenir.
Dış gebelik, erken tanı konulmadığında ciddi iç kanamaya yol açabilen önemli bir gebelik komplikasyonudur. En sık görülen belirtiler kasık ağrısı ve vajinal kanamadır. Bununla birlikte bazı kadınlarda erken dönemde hiçbir belirti olmayabilir.
Dış gebelik tanısı; tek bir beta hCG sonucu veya tek bir ultrason görüntüsü ile konulmaz. Tanıda seri beta hCG ölçümleri, transvajinal ultrason bulguları ve hastanın klinik değerlendirmesi birlikte ele alınır. Tedavi ise hastanın genel durumu, beta hCG düzeyi, dış gebeliğin yeri ve iç kanama varlığına göre bekleyerek takip, metotreksat tedavisi veya cerrahi yöntemlerden biriyle planlanır.
Gebelik testi pozitif olan kadınlarda kasık ağrısı, vajinal kanama, baş dönmesi, bayılma hissi veya omuz ağrısı gibi belirtiler ortaya çıkarsa zaman kaybetmeden bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. Erken tanı ve uygun tedavi, hem anne sağlığının korunması hem de gelecekteki gebelik şansının artırılması açısından büyük önem taşır.
Op. Dr. Fatih AdanacıoğluKadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Merhaba geçen hafta doktor beye geçici dikim ve daraltma yaptırmıştım, beklediğimden daha iyi sonuç verdi herşey olumlu geçti fakat Bikaç gün sonra farklı sebeblerden ayrıldık bazen ne yapsanda kader de olmayınca olmuyormuş sadece yazmak...
Merhaba Didem hanım, o gün size teşekkür edemedim. Öncelikle çok teşekkür ederim ilginiz alakanız için Fatih hocam ve özellikle siz bir de ismini bilmediğim Anestezimi yapan hanımefendi o kadar hassas ve iyi davrandınız ki gerçekten beni...
Merhaba bunu yazmayı kendime borç bildiğim için yazıyorum. 3 sene önce size kızlık zarı dikimi için gelmiştim. Evlendim ve kanamama oldu darlıkta çok iyiydi. Hep unca sene korku ile yaşadım son ana kadar olur mu olmaz mı kanama diye evle...
Herşey için çok saolun teşekkürler. Hayatım kurtuldu size ne kadar teşekkür etsem az olur. Hakkınızı helal edin. Kafamda oluşan her soruyu sordum çok teşekkür ederim. İyi ki sizleri tercih etmişim. Daraltma baya iyi, kan geldi ama t...
Merhabalar, ben teşekkür etmek için yazıyorum. Herşey çok yolunda gitti ben ilk ilişkide dahi bu kadar zorlanmadım. Ama kanamam çok oldu, o normal mi darlık vs. ilk halinden bile daha iyi oldu....